节选总结自余仁欢《中医思维与临床》

【中医原则】1、坚持中医临床思维，辨病+辨证候+辨体质+节气时令，审证求因，遵循因-机-证-治-方-药一致的临床思维模式。2、熟悉现代医学的临床思维，病因诊断、病理诊断、临床诊断、功能评价、并发症评估等3、吸收现代科学的成果，包括物理学、生物学、影像学、微生物学、科研方法、手术、统计学、信息技术，不断丰富中医学。不能作茧自缚。《扁鹊仓公列传》“长桑君亦知扁鹊非常人也，···，饮是以上池之水，三十日当知物矣，···，以此视病，尽见五藏症结，特以诊脉为名耳。”4、提高中医诊断治疗水平，努力提供客观可靠的临床证据,水气病《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，首次提出了“水气病”病名，是中医治疗水气病的最早专篇：师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈。必致痈脓。【涉及风水条文】风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。里水，越婢如术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。皮水之为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之。栝楼根二两 茯苓三两 薯蓣三两 附子一枚（炮） 瞿麦一两腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。假令瘦人脐下有悸，吐沫而癫眩，此水也，五苓散主之。先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。木防己汤方：木防己三两 石膏（如鸡子大）十二枚 桂枝二两 人参四两气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方：桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附子一枚 (炮) 心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，积术汤主之。枳术汤方：枳实七枚 白术二两【水气病的病理】阳气不足，风邪内扰

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水气病的关键病机：肺、脾、肾三脏功能失调，外邪或外寒+虚寒 (阳虚、气虚、阳气虚)，气化不利，以致气、血、水运行障碍，导致水、湿、痰、饮停聚，进一步发展可形成水热互结、湿热内蕴、湿瘀蕴结、痰瘀互结等一类疾病。

治疗的关键是如何使机体气化恢复正常。

《金匮要略》中的水气病【从病到方】风水：越婢汤、防己黄芪汤皮水：防己茯苓汤、越婢加术汤正水：麻黄附子汤、五苓散、真武汤、肾气丸、栝楼瞿麦丸石水：桂枝去芍药加麻辛附子汤、己椒苈黄丸、木防己汤主之《素问·阴阳别论》“阴阳结斜，多阴少阳曰石水，少腹肿”《素问·大奇论》“肾肝并沉为石水”；《灵枢·邪气藏府病形篇》“肾脉......微大为石水，起脐以下至小腹睡睡然，上至胃脘，死不治。”黄汗：桂枝加黄芪汤、黄芪芍桂苦酒汤【从方到病】麻黄类方剂：越婢汤、越婢汤加术汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻杏苡甘汤防己类方剂：防己茯苓汤、防己黄芪汤桂枝茯苓类方剂：五苓散、苓桂术甘汤附子类方剂：麻黄附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、真武汤、肾气丸半夏类方剂：小半夏茯苓汤、生姜半夏汤、半夏泻心汤当归芍药散：先病水，后经水断，名曰水分【麻黄类方】越婢汤一风水病麻黄连翘赤小豆汤一黄疸病“伤寒，热瘀在里，身必黄。麻杏苡甘汤一风湿“伤于汗出当风，或久伤取冷所致”越婢加术汤一皮水病麻黄附子汤一正水病辨证要点：表证、咳、关节肿胀或疼痛、皮疹、疖肿、颜面浮肿、水肿初起。《素问·风论》：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲；隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚，则肾汗出；肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为介肿。本之于肾，名曰风水。”

【病案3则】

病案1：

张某，男，24岁，肾病综合征、微小病变。主诉：浮肿、尿少半月余。现病史：2007年10月感冒后出现现浮肿，蛋白尿 (4+)，血浆白蛋白24g/L，24h尿蛋白6.8g。诊断为肾病综合征，肾穿诊为微小病变。主症见:全身浮肿，伴有尿量偏少，约600ml/d，咽部不适，时有疼痛，不发热，纳食尚可，大便日一次，不稀，舌质淡红，苔薄黄，脉浮。中医诊断：风水，风水泛滥治疗：麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮加减麻黄10 连翘15 赤小豆30 生甘草10陈皮10 大腹皮30 桑白皮30 茯苓30银花30 生姜15 车前子30 益母草30配合黄芪鲤鱼汤，每周3次结果：患者服中药后第二天尿量增加，第一天尿量约1500毫升，以后尿量均在2500毫升，一周后浮肿基本消退，二周后尿蛋白转阴。病案2：I期膜性肾病+顽固性湿疹，积某，男，67岁

现病史：2014年5月患者劳累后出现双下肢水肿，尿常规：PRO(3+) ，RBC 120/ul，24h尿蛋白 3.5g， ALB 34.1g/L，Scr80umol/L，Tch 6.8mmol/L。7月行肾穿刺，病理诊断：II期膜性肾病。予缴沙坦40mg Qd及利尿剂等治疗1周后，血压维持在85/60mmHg左右，遂停用。为寻求中医治疗，患者于2014年9月23日来门诊，24hUTP 4.5g。既往史:下肢湿疹病史3年余，曾多次就诊遍试中西、内外药物而未果。

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治疗：麻杏苡甘汤合防己黄芪汤加减

麻黄10 杏仁10 生薏仁30 生甘草10生黄芪30 苍术12 白术12 白花蛇舌草30防己20 苏叶30 白蔻仁6  茯苓30白鲜皮10 蝉衣10 蜂房10 白僵蚕10龙葵20

配合祛风止痒类中药外洗

结果：

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《金匮要略·水气病》。“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则隐疹，身体为痒，痒为泄风，久则痂癞；气强则为水，难以俯仰，风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。”病案3：患者，女，64岁，膜性肾病合并脓疱型银屑病2017年12月26日初诊主诉：发现蛋白尿1年余。现病史：2016年10月查24小时尿蛋白定量4g，2016年11月开始口服环孢素2片/次，2次/日，2017年2月行肾穿刺活检诊断为不典型膜性肾病。既往高血压病史10年，现服氯沙坦钾100mg/日。现症见：双眼睑、双下肢轻度浮肿、腰酸，神疲乏力，纳可，二便调，舌淡苔水滑，脉弦细。24小时尿蛋白定量5.5g/d，血浆白蛋白34.5g/L。中医诊断:水气病，辨证属脾虚湿盛。方用参苓白术散加减。停用环孢素，上方加减治疗至2018年8月，患者症状消失，24小时尿蛋白1.803g/d。2018年11月7日复诊近半月出现左手掌小鱼际片状红色皮疹、水疤伴破溃渗出，诊断脓疤型银屑病，24小时尿蛋白定量3.178g/d，血浆白蛋白35.8g/L，调方为麻黄连翘赤小豆汤合防己黄芪汤加减。处方：生黄芪30g，杏仁10g，麻黄10g，连翘15g，赤小豆30g，防己15g，生薏苡仁30g，生白术15g，茯苓20g，生地15g，山萸肉10g，山药15g，牡丹皮12g，穿山龙30g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，蜂房10g。2019年1月31日复诊手掌脓疽消失。24小时尿蛋白定量2.016g，血浆白蛋白37.72g/L。2019年5月手掌皮疹痊愈，多次24小时尿蛋白定量小于0.3g/d，血浆白蛋白在40g/L以上。

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【防己黄芪类方】

防己黄芪汤—风水、风湿

防己黄芪汤：防己一两 甘草半两 白术七钱半 黄芪一两一分 生姜四片 大枣一枚

防己茯苓汤—皮水防己茯苓汤：防己、黄芪、桂枝各三两 茯苓六两 甘草二两《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风，防己黄芪汤主之。”《金匮要略·水气病脉证并治》：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药。”《金匮要略·水气病脉证并治》：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”君：防己行经脉，通腠理，利小便，消水肿，善祛肌肤经络间之风湿。黄芪入肺脾二经以补气固表兼可利尿消肿，与防己共为君药。臣：白术、甘草一方面加强黄芪益气之功，另一方面配合防己祛湿。佐使：生姜、大枣调和营卫，有利于祛除水湿之邪。尤在泾：然非芪、术、甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉?岳美中教授认为，黄芪应重用30克左右（没必要用到几百克/剂），防己通行干二经，走而不守，为治风之主药，所以亦当重用18克以上防己黄芪汤和防己茯苓汤的区别表实——越婢汤/越婢汤加术汤表虚——防己黄芪汤/防己茯苓汤《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”即感受风邪而出现水肿者，故见一系列外邪犯表之症现代临床选用防己选用木防己和粉防己：

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《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“隔间支饮，其人喘满心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复发不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”木防己3两，石膏1枚 (鸡子大)，桂枝2两，人参4两木防己、桂枝，一苦一辛，并能行水气而散结气，而痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气。

【病案3则】

病案1：局灶节段性肾小球硬化症-肾病综合征患者，男性，19岁，主因“双下肢轻度浮肿4天”，于2013年2月入院入院后查尿蛋白定量9.225g/24h，血浆白蛋白22.6g/L，血肌酐66umol/L，肾病理提示为：局灶节段性肾小球硬化症（顶端型）症见：乏力，双下肢轻度浮肿，面部座疮明显，纳稍差，眠可，舌体胖大舌尖红，苔黄腻，脉浮滑略数。选方:防己黄芪汤合五味消毒饮加减生黄芪 30g 汉防己20g 苍术15g 生白术15g苏叶20g 泽泻30g 苏叶20g 蝉衣10g银花30g 连翘15g 蒲公英30g 当归15g

与上方加减数次，2013年5月复诊，患者无明显不适，复查尿蛋白定量0.648g/24h，血浆白蛋白40.9g/L。2013年6月，24小时尿蛋白定量及尿白蛋白/肌酐均为阴性。

病案2：

IgA肾病-肾病综合征复发

刘某，女，22岁。

现病史：2010年发现全身浮肿，诊断为肾病综合征，病理诊断为IgA肾病。查生化:TP :31.7g/L，ALB:15.0gL，TCH10.1mmol/L，TG 2.36mmo1/L。24hUTP:5.95g。当时运用激素和中医治疗，尿蛋白转阴，1年后激素撤停，撤停激素半年后病情反复。2012年2月：24hUTP :2.87g。

主症:全身乏力，下肢轻度水肿，腿沉，活动后汗出，怕冷较明显，舌质淡红苔白。

治疗：防己黄芪汤加减防己10 生黄芪15 苍术10 白术10防风10 茯苓20 泽泻15 黄苓10 石苇30 苏叶15 荷叶15 蝉衣10白花蛇舌草30 巴戟天10 芡实20 金樱子10治疗一月余，24小时蛋白定量:0.218g，水肿消退。此后患者偶尔出现感冒症状，以防己黄芪汤合水陆二仙丹加减治疗半年，24小时蛋白定量:0.08g。随访两年无复发。

病案3：

白血病干细胞移植术后肾病综合征-木防己汤加减

某某，女，44岁现病史：患者2016年1月无明显诱因出现乏力，就诊于北京大学人民医院，查血常规：白细胞：170×109L，血红蛋白71g/L。诊断为急性髓系白血病(AML-M4/M5)，先后给予多种方案化疗治疗，病情无改善。2016年6月22日行异基因造血干细胞移植。移植后65天出现水肿、少尿，约600mL/d，Hb82gL，WBC2.55X109/L，PL46×109/L；尿检（-），TP 66gL，ALB 45g/L，肌酐76umolL，尿素氮11mmol/L，尿酸330umoL/L，考虑急性移植物抗宿主病，给予静点甲泼尼龙琥珀酸120mg/d，及利尿等对症治疗，症状改善，出院醋酸泼尼松逐渐减量，期间出现顽固性高血压，血糖升高，间断水肿。

2017年1月27日出现全身水肿、少尿，700mL/d，纳差，24hUTP9g/d，TP45g/L，ALB 29g/L，血肌酐138umol/L，尿素氮15mmol/L，尿酸448umol/L，给予静点甲泼尼龙琥珀酸钠80mg/d、他克莫司及巴利昔单抗等抗移植物宿主病治疗。考虑移植后肾病、肾病综合征，2017年2月27日给予利妥昔单抗治疗。

2017年3月1日因全身高度浮肿请会诊。症见：乏力，眼睑及双下肢重度水肿，胸水、腹水，腰酸痛，口干、口苦，口渴多饮，喜冷饮，胃脘部灼热，偶有头晕，尿量约1000ml/d，大便偏干，日一次。舌质淡红苔薄黄，少津，脉滑数。辨证：气阴两虚，阴虚内热，水热互结证治疗：健脾益胃、养阴清热为法，方用玉女煎合防己茯苓汤加减。生石膏30g，防己15g，生黄芪30g，生地40g，炒白术10g，茯苓30g，川牛膝10g，知母15g，黄连10g，竹茹10g，牡丹皮15g，陈皮10g，车前草30g。日一剂，水煎服，早晚分服。配合食疗鲤鱼汤：莲子肉30g，赤小豆30g，生姜30g，鲤鱼250g，每周2次，吃鱼喝汤。6月后复诊：患者精神良好，能自行行走，双膝关节偶有疼痛，双下肢不肿，纳可眠安，舌质淡红，苔白，脉沉。血常规:HB:89g/L，24hpro:3g/d，血浆TP:56g/L，ALB:35g/L，SCR:98umo1/L，BUN:14mmol/L，GLU:7.7umol/L。余仁欢老师注：中医诊断阳虚类型的肾病患者（即西医激素疗效比较好的患者）类型往往能够取得比较优势的治疗效果。【桂枝茯苓类方】（茶叶蛋按：这部分可以参考《伤寒论》水气病试解中桂枝茯苓类方部分理解）五苓散猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮右五味，捣为散。以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。茯苓桂枝白术甘草汤（条文）伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 桂苓五味甘草汤（条文）青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与桂苓五味甘草汤，治其气冲。【病案3则】

病案1：

五苓散案-透析并发症（西医大量输液2000ml，且主管医生不愿意停，遂转入余老师科室调整方案）

刘某，男，73岁，规律血液透析半年，每周透析3次。主症：乏力，纳呆，心下痞，口干不欲饮水，时恶心呕吐，无浮肿，尿少200-300毫升/日，舌质红少津，苔粘腻，脉沉弱。透析中常有低血压。Hb 82g/L，Na 133mmo1/L，K3.2 mmol/L，ALB32g/L,BUN 17mmol/L，Scr 582umol/L.选方：五苓散6克，日3次。同时予五苓散合小半夏汤加减：猪苓10克，茯苓15克，白术12克，桂枝10克，泽泻10克，姜半夏6克，黄连3克，生姜3片。3天后患者症状明显改善，心下痞缓解，每日进3两主食病案2：肾病综合征宋某，男，42岁，主因“双下肢间断性浮肿2年余，加重伴乏力7天”于2012年10月20日就诊。患者已于2010年行肾穿刺术诊断为肾病综合征一微小病变。曾用激素、利尿药等对症治疗，病情反复发作，不见好转。目前主症:身倦乏力，双下肢重度水肿，恶心，纳食少，睡眠欠佳，大便干，小便每日不足800mL，舌淡边有齿痕，苔白腻，脉沉滑，24小时尿蛋白定量2.78g/24h。遂予五苓散治疗：五苓散9g，日3次。2日后患者尿量上升为1000mL，以后尿量持续在1500mL左右，尿蛋白转阴，浮肿逐渐减，随访1年，未再复发。

病案3：

某男，14岁刻下：恶心呕吐，口渴，欲饮水，水入即吐，心下痞满，无发热恶寒，舌质淡，苔白水滑。时值夏日，患者平素喜凉饮。胃镜诊断为幽门梗阻。中医辨证属寒饮伤胃，气化不利用五苓散改汤：泽泻15，猪苓10，茯苓15，白术10 ，桂枝10，姜半夏6，生姜3片。嘱服3剂，一剂而愈。相关条文：《太阳病篇》1 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。2 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。3 伤寒出汗而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。4 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。5 病在阳，应以汗解之，反以冷水撰，若灌之，其热被劫不去，弥更益烦，肉上栗起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。6 本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而躁烦，小便不利者，五苓散主之。《霍乱病篇》霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》

假令瘦人，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之。

《消渴小便不利淋病脉证治》

脉浮，小便不利，消渴，宜利小便发汗，五苓散主之。渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。饮水不止者，文蛤散主之。余老师注：一患者，脑胶质瘤术后，遗留脑水肿，压迫脑组织导致全身麻木，予口服五苓散1-2个月，复查后发现脑水肿已明显减轻。总结：

五苓散证

主证：小便不利、烦、渴、水入即吐、心下痞、吐涎沫、眩晕治疗：1、蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。2、水湿内停。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。3、痰饮。吐涎沫而头眩，或短气而咳者。病机：化气不利，津液不布识别要点：口干不欲饮、水滑苔“通阳化气”&“淡以通阳”五苓散的鉴别五苓散证：心下痞，口渴不欲饮，小便不利，苔水滑泻心汤证：心下痞，呕恶，大便稀，苔黄白腻小陷胸汤证：心下痞，按之疼，苔黄腻苓桂术甘汤证：心下逆满，气上冲胸，心悸，苔薄白理中汤证：呕恶，大便稀，畏寒，舌淡胖苔白余老师注：五苓散和五苓汤具备成分差异，五苓散的有效成分要多，因部分有效成分基本不溶于汤剂，例如白术内酯、泽泻醇等。

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【附子类方】麻黄附子汤—“水之为病，其脉沉小属少阴。”桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤一“气分，心下坚”真武汤—“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”八味肾气丸—消渴、虚劳栝楼瞿麦丸一“小便不利者，有水气，其人若渴”

【病案3则】

病案1：

肾病综合征+肾功能不全（纯中医治疗）翟某，男，52岁。患者1999年5月26日无明显诱因出现眼睑浮肿，并逐渐加重，5月30日查Scr260umol/L，用强的松治疗5月无效，Scr480umol/L 。1999年10月21日入院，全身重度浮肿，伴胸腹水，腹部胀满，乏力，气短，怕冷，四肢不温，纳差，舌红，苔薄黄，脉沉细数。ALB21.4g/1，PRO 4+，Scr396umol/L。中医辨证：脾肾阳虚治疗：真武汤合防己黄芪汤加减：白术12 制附片12 桂枝10 茯苓20白芍30 生姜10 汉防己10 黄芪15木香10 槟榔10 川牛膝10 车前子30

葫芦巴10 冬瓜皮30

治疗期间仅用过1次西药扩容利尿。十年后，经上述汤药加减治疗，体重由84kg减至64kg，浮肿不明显，精神体力较好，纳眠可，ALB 27.3g/L，Scr 322.8umo1/L，24hUTP 8.64g，出院后，改为桂附地黄汤（金贵肾气丸）加减治疗制附片12 桂枝10 熟地20 山萸肉12白术12 茯苓20 白芍30 生黄芪30丹皮10 葫芦巴10 川牛膝10 车前子30

患者自行抓药，自行连续服用10年。

2009年4月查Scr 106umol/L，尿蛋白（+），无明显不适。

2000年3月查Scr 89umol/L，24hUTP：0.2克

病案2：

肝硬化腹水+肾病综合征+甲减

李某，女，62岁2017年5月4日初诊主诉：双下肢浮肿、腹胀1年余，伴蛋白尿1月余现病史：2016年3月出现双下肢水肿，腹胀，乏力明显，低热，3月16日于某三甲医院住院，查血生化：ALB 24g/L,AST 78U/L,γ-GGT 287U/L，ALP 355U/L，Scr60umol/L；血常规：HGB 107g/L,PLT 46*109/L；肿标:CA-125 637.3U/ml；自免肝抗体谱：AMA-M2 (+++)，抗gp210抗体(+++)，LKM-1(-)，SLA/AP(-)，SMA(-)；自身抗体ANA谱：ANA 核膜型>1:1000；AMA(++++);γ-球蛋白 35.5%，IgG29.54g/L；甲功：TSH 16.7mIU/L，FT4 9.11pmo1/L；腹部MRI:：弥漫性肝损害，肝硬化，脾大，腹水，食管及胃底静脉曲张，胃肾分流，附脐静脉开放，动脉期肝内多发斑片状轻度强化影；胃镜：食管静脉曲张(中)伴贲门静脉曲张，非萎缩性胃炎伴糜烂; 甲状腺B超：甲状腺右侧叶缩小，甲状腺弥漫性病变；甲戊肝三项、乙肝六项均阴性。诊断为“重叠综合征”（原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎）并腹水、胸水、自发性腹膜炎、甲状腺功能减退症、非萎缩性胃炎伴糜烂，治疗予熊去氧胆酸胶囊稀释胆汁，复方甘草酸苷片、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁注射液保护肝功能，螺内酯、呋塞米利尿消肿，复方盐酸阿米洛利片和输入人血白蛋白治疗胸腹水，头孢曲松钠注射液抗感染等。治疗2周后感染控制，胸水有所减少，双下肢轻度水肿，但仍乏力、大量腹水。2016年9月中旬因水肿、腹胀加重再次于该医院住院，症状稍减轻后出院。2017年5月2日腹胀、乏力加重，查24hUTP 3.276g，为求中医诊治收住院。症见：腹胀，右胁胀满，双下肢重度水肿，双眼睑浮肿，神疲乏力，气短行走困难，畏寒怕冷，纳眠差，小便泡沫多，尿量1400ml/日，大便稀溏，4-5次/日，舌暗苔白腻，脉弦。既往史：2型糖尿病病史20余年，优泌林各14IU控制血糖，右侧乳腺癌术后14年；甲状腺功能减低3年，服左甲状腺素钠片87.5ug/日。辅助检查：血常规：HGB 100g/L，RBC 3.55*1012/L ,PLT 143*109/L；尿常规：U-RBC 116/ul，24hUTP：2.35g (1200ml)；

HbA1C:7.40%；血生化:TP 52.20g/L，ALB 22.09g/L，γ-GGT26.43U/L，ALP 80U/L，TC 9.65mmol/L，Scr 97 umol/L,eGFR 54.7ml/min,Ca 2. 12mmol/L，Na 140.24 mmol/L

住院检查:甲功：TSH 16.05uIU/mL，T4 60.35nmol/L，T3 0.81nmol/L，FT4 10.44pmol/L，FT3 2.06pmol/L，TgAb 4000IU/ml，TPOAb 600IU/ml;自免肝抗体谱：AMA-M2 (+)，抗gp210抗体(+);

自身抗体ANA谱：ANA 核颗粒型+胞浆颗粒型 1:320，抗dsDNA抗体(一)，抗Sm抗体 (一);补体水平正常;

肿标：CA-125 810.60U/mL;AFP 4.13ug/L；感染疾病筛查阴性；

眼科检查：左眼玻璃体浑浊，右眼及眼底未见明显异常腹部B超：肝硬化，脾大，大量腹水，胆囊壁增厚免疫固定电泳：尿中未见单克隆免疫球蛋白区带；冷球蛋白定性试验阴性。西医诊断：肝硬化腹水  重叠综合征  肾病综合征  甲状腺功能减退  糖尿病中医诊断：膨胀、水气病中医辨证：脾肾气虚，肝肾阴虚，兼有气滞、血瘀、水停中医治则：益气养阴、温阳利水、活血化瘀方药：参芪地黄汤合真武汤加减生黄芪30g 太子参15g 熟地15g 山萸肉15g黄精15g 茯苓30g 雄黑豆10g 当归15g白芍15g 炒白术15g 醋龟甲10g先煎黑顺片6g 芡实30g 车前子30g 穿山甲6仙灵脾10g 生姜30克 丹参30g结果：

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病案3：高血压肾损伤某男，44岁，2018年1月26日初诊患者2011年发现血压升高。2017年11月出现双下肢水肿，服用拉西地平4mg，日2次，厄贝沙坦150mg，日2次，美托洛尔12.5mg，日2次，螺内醋20mg，日2次，血压控制不佳，波动在170-180/110-120mmHg。2018年1月查血肌酐116umol/L，24小时尿蛋白定量0.54g。否认糖尿病、冠心病等病史。刻下症见：乏力、头晕、头痛，畏寒怕冷，纳、眠可，喜冷饮，双下肢轻度浮肿，小便清长，大便溏，日2-3次，舌质淡暗，苔白，脉沉细涩。

西医诊断：慢性肾功能不全  高血压肾损害

中医辨证：脾肾阳虚，血瘀水停。

治疗：温阳益气、活血利水，予真武汤合参芪当归芍药散加减:

党参15g，生黄芪30g，制附片12g，当归15g，白芍15g，白术20g，茯苓20g，川芎12g，川怀牛膝各15g，仙灵脾10g，莪术15g，蝉衣10g，荷叶15g，炙甘草10g，生姜20g。

服用28副

2018年2月22日二诊：头晕、头痛较前好转，双下肢水肿、畏寒减轻，仍有乏力、畏寒怕冷，大便偏稀，1-2次/日。血肌酐111umol/L，24h尿蛋白：0.41g，血压155/102mmHg。降压药去螺内醋，继服前方60剂。

2018年4月25日三诊：自觉症状基本消失，血肌酐92umol，24h尿蛋白：0.232g。降压药厄贝沙坦150mg/日，血压128/77mmHg。

【总结】病因：风邪？风湿？寒邪？热邪？病机关键：气化不利，气化失常，涉及气血水和肺脾肾病理产物：水、湿、痰、饮、瘀、滞。主要治法：疏、通、温、化、利风水：特征-颜面水肿、皮肤肌表疾病、表证。皮水：特征-肢体浮肿、肌表及关节等病变、乏力。正水：特征-全身浮肿、乏力、畏寒；伴胸水、腹水石水：特征-重度的正水？伴腹水？黄汗：特征-汗出油腻，色黄，历节，烦，小便不利【附】经典方剂索方源：麻黄系列：麻黄连翘赤小豆汤、麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤、越婢汤、麻黄汤、麻黄附子汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤、大青龙汤、连翘败毒散柴胡系列：四逆散、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、逍遥散、升阳益胃汤、补中益气汤、柴苓汤、血府逐瘀汤参芪术草类：四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤、补中益气汤、参苏饮、参苓白术散附子系列：四逆汤、参附汤、附子理中汤、真武汤、肾气丸、麻黄附子细辛汤、桂枝芍药知母汤、大黄附子汤、温脾汤泻心类方：半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、附子泻心汤等温胆类方：温胆汤、二陈汤、黄连温胆汤、十味温胆汤、涤痰汤地黄汤类 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。