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活力山谷 伤寒论第69条
发布日期:2025-01-11 10:47    点击次数:196

(茯苓四逆证十五太阳一百六:发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。【69】【辨226】)

此证与桂枝甘草龙骨牡蛎汤证均有“烦躁”的见证,均有“阳气拔根”的病机。但是,此证之误治,不在“火逆”之后,阳气虚浮,较轻于彼证,因此无须右路敛降。其“烦躁”,病机在于中焦湿动而下焦寒生。先生释为:“汗下亡阳,土败水侮,阳气拔根,扰乱无归,故生烦躁。”换句话说,误治之后,甘草干姜汤证和真武汤证并发。也就是说,茯苓四逆汤证的见证,除原论此条的“烦躁”之外,尚应有甘草干姜汤证和真武汤证的见证。

需要说说的是,此证用茯苓四逆汤,虽干姜有“降逆升陷”“回旋上下”[1]之功,但毕竟非针对“烦燥”之药,似乎用药仅治本。实际上,此证之“烦躁”,其“躁”,乃“躁动”,非“燥热”。“燥热”之“干燥”“燥渴”,一般不与“烦”字组词为“烦燥”。“躁动”乃阳根浮越而不见热象[2],故不可清泻。依理,加龙骨、牡蛎无不当。

原论此条,柯韵伯先生注:“未经汗下而烦躁,为阳盛;汗下后而烦躁,为阳虚。”尤在泾先生注:“汗下后烦躁一证,悉是正虚邪扰之故。而有邪多虚少,或虚多邪少之分。邪多者,宜逐邪以安正;虚多者,宜助正而逐邪。仲景既着栀豉汤之例,复列茯苓四逆之法,其于汗下后烦躁一证,虚实互举、补泻不遗如此。学者所当究心也。”“烦”跟“躁”虽然有区别。但“烦乱”者,多不免有“躁动”之言行;且阳旺之“循衣摸床”,亦“烦躁”之举[3],故二者常难细分。因此,柯、尤二注不若先生之注。

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先生认为,汗下后未必就是阳虚;阴虚之人,汗下则亡阴而入阳明腑。如《伤寒论》第26条(太阳六十一):“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”、第168条(太阳六十二):“伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”之证。二者皆阳明腑证之初气。至于原论第212条(阳明三十一),更是明示“伤寒,若吐若下后”,有阳旺之大承气汤证[4]。通过这些比较,实亦有助于判断先生所示与他人注解的高下。

[1] 《长沙药解·干姜》。

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[2] 《伤寒说意·卷六·少阳经·少阳传里》:“如无大热而其人烦躁者,是为入脏之机。盖阴动则阳离,神气升泄,浮越无归,故生烦躁也。” 《伤寒悬解·卷十一·少阴经全篇·少阴亡阳死证三·少阴三十二》:“盖阳升则烦,阳脱则躁。阳中之阳已亡,是以不烦;阴中之阳欲脱,是以躁也。……水冷精寒,阳根欲脱,神魂失藏,是以反静而为躁也。”

[3] 《伤寒悬解·卷六·阳明经上篇·大承气证十二·阳明三十一》:“烦躁之极,则循衣摸床。”

[4] 《伤寒论》第212条:“伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语耳,大承气汤主之。若一服利,止后服。”

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