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名家讲堂：国医大师熊继柏
临床现场教学续录
内容提要
本书根据熊继柏教授2018—2023年间开展的35场临床现场教学录音整理而成。
全书共分35讲，涉及内科、儿科、妇科及肿瘤等十多个病类300余个病案。每一讲分两部分：第一部分为现场诊疗讲析，原汁原味地记录了国医大师熊继柏教授对患者的诊疗过程，包括案例记录、辨证、治法、选方、处方及讲析，反映了熊教授对相关疾病的诊疗思路，体现了他的临证经验和学术思想。第二部分为现场答疑，记录了现场学员的提问与熊教授的解答情况。
面对随机选送的各种病人，熊继柏教授凭着扎实的理论功底、丰富的临床经验和敏捷的辨治思维，立体真实地呈现了中医临证运用理、法、方、药的全过程，引经据典地辨治疾病和答疑解惑，展现了熊老极强的中医临床真本领。本书适合广大中医临床医师、院校师生、自学中医者学习参考。
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失眠案3则
案 1
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张某，女，49岁。湖南长沙人。
患者因失眠3年就诊。
患者有“肝多发性囊肿”病史，3年前绝经，因家事而情志不畅，逐渐出现失眠。现症见：入睡困难，心情抑郁且烦躁，喜哭，伴膝关节疼痛，大便干结。舌淡红，舌苔薄白，脉细。
辨证：肝郁化火，心气不宁。
治法：疏肝清热，养心安神。
选方：丹栀逍遥散合甘麦大枣汤加味。
处方：当归10g，白芍15g，漂白术10g，茯神15g，柴胡10g，丹皮10g，栀子6g，炒枣仁30g，龙齿30g，合欢花15g，柏子仁15g，火麻仁30g，甘草10g，大枣10g，炒浮小麦30g。30剂，水煎服。
讲析：患者是因心情不好导致的失眠，不仅需要药物治疗，更要自己化解心结，调节情志。肝气郁结不畅，郁而化火，选用丹栀逍遥散疏肝清热，解郁；患者有喜哭的特点，加之更年期脏躁，故合甘麦大枣汤养心安神，和中缓急；加炒枣仁、龙齿、柏子仁养心安神治失眠；加合欢花解郁，古人云：“合欢蠲忿，萱草忘忧。”再加火麻仁润肠通便治疗便秘。
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案 2
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王某，男，55岁。湖南娄底人。
一诊：2018年10月15日
患者因严重失眠5年就诊。
患者从5年前开始严重失眠，入睡困难，甚则彻夜不眠，伴腰痛、腰酸，右侧腰部有冷感，性功能下降，口苦口臭，小便频数，尿黄。舌红，苔黄腻，脉细滑数。
患者有“前列腺增生”病史。
辨证：痰热扰心兼肾阴虚。
治法：清热化痰安神兼滋阴降火。
选方：黄连温胆汤合大补阴丸加减。
处方：黄连5g，陈皮10g，法半夏10g，茯神15g，枳实10g，竹茹10g，炒枣仁30g，龙齿30g，熟地15g，黄柏10g，知母10g，炒龟板30g，川牛膝20g，车前子10g，珍珠母30g，甘草6g。30剂，水煎服。
讲析：患者有两个方面的病症，一是失眠，二是腰痛、尿频、性功能下降。一方面因痰热内扰，心神不宁导致失眠；另一方面由于肾阴虚导致腰痛腰酸，小便频数，性功能下降，因为“腰者肾之府”。目前以治疗失眠为主，故用黄连温胆汤加酸枣仁、龙齿、珍珠母清热化痰，镇静安神，合大补阴丸滋阴降火清虚热，待失眠改善以后，再重点治疗肾虚。
二诊：2019年1月5日
服药后效果显著，失眠明显改善。现症见：小便频数，夜甚昼轻，每晚3～5次，小便黄，腰冷，性功能下降。舌红，苔黄腻，脉细。
辨证：肾虚兼下焦湿热。
治法：滋阴清热兼安神。
选方：知柏济生丸加味。
处方：黄柏10g，知母10g，熟地10g，怀山药10g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，枣皮10g，川牛膝15g，车前子10g，益智仁20g，炒枣仁30g，龙齿30g，淫羊藿10g。20剂，水煎服。
讲析：患者主要有两个疾病，一是小便频数，二是失眠。经第一次处方治疗后，失眠已明显改善。现患者腰冷，夜尿频，看似肾阳虚，但舌苔黄腻，小便黄，不是单纯的阳虚，而是兼夹湿热。所以不能使用温阳的药，应先用知柏济生丸补肾，兼清湿热缓解小便频数，加枣仁、龙齿安神，继续巩固失眠的疗效。
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案 3
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王某，女，36岁。湖南娄底人。
患者因间歇性发作心烦失眠10余年就诊。
患者从2002年开始因长期上晚班睡眠不足出现精神紧张，坐立不安，失眠，心悸，西医诊断为“精神分裂症”，长期服用抗精神病药物（具体药物不详）治疗，生活、工作基本正常，近日自觉有疾病复发征兆。现症见：失眠加重，心烦易怒，坐立不安，时有心悸，面红，口干口苦，口中痰涎多，大便干结。舌红，苔薄黄腻，脉细滑略数。
辨证：痰热内扰。
治法：清热化痰，重镇安神。
选方：栀子黄连涤痰汤加味。
365建站处方：丹参15g，黄连5g，石菖蒲30g，炙远志10g，陈皮10g，法半夏10g，茯神15g，枳实10g，竹茹10g，胆南星5g，炒枣仁30g，龙齿30g，栀子10g，甘草6g。30剂，水煎服。
讲析：患者有“精神分裂症”病史，但目前神志方面还是没有问题的。《难经》说“望而知之谓之神”，有经验的医生对某些问题一看就能明白。神志有异常的患者目光是呆滞的、神情是恐慌的，而这个患者眼睛灵活有神，神志清楚，所以断定其精神分裂症没有复发。但患者发病时出现心烦失眠，面赤、口苦、大便干等症，这是有热，而且痰涎还多，苔薄黄腻，辨证属痰热内扰，心神不安。因此，用涤痰汤化痰开窍，加栀子、黄连清热；加炒枣仁、龙齿宁心安神。
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