糖尿病之柴胡桂枝干姜汤案

冯世纶教授：糖尿病案（柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散）

整理：喻刚、杨雅阁、龚升乾、季云润

糖尿病自古以来有之，张仲景《金匮要略》有“消渴病”专篇，孙思邈《千金方》也有“消渴淋闭方”专题。该病原是豪门商贾之家的专有，全赖膏粱厚味，饱食终日所赐，普通百姓饥寒交迫，温饱无着，加之辛苦劳作，未有此病之虞。当今康平治世，物资充沛，家家有余粮可资，户户有美酒为伴，并之以四体不勤，黑白不分，于是乎血糖、尿糖之高几成常态，更有甚者，年齿不过而立，已日日与降糖药为伍，呜呼怪哉！

糖尿病初起口干口渴，饮多尿多，再则食多汗多，衣带渐宽，直至眼盲、肢烂，病不甚烈，却犹如温水煮蛙，锈刀割肉，假以时日则成不可挽回之势，虽费劲财帛，终不得安生。经方治之，有方有法，胡希恕先生择白虎人参汤以消其里热补其津虚，黄师觅葛根芩连以清其内外之热，今泽冯世纶老师一则柴桂姜汤医案以飨读者，降糖之功也在顷刻之间。

某女，60岁。

初诊2017年4月11日：5年糖尿病，今年初乏力，颈木腰疼，头昏，查血糖13，肢麻刺疼，口干思饮，早起口苦，汗出多，大便干，日一行，小便可，夜尿多；苔薄黄，脉沉细。

辨六经为厥阴太阴合病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证：

柴胡12g，黄芩10g，天花粉15g，生龙牡各15g，桂枝10g，干姜10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，生白术18g，茯苓15g，炙甘草6g，泽泻18g，7剂。

二诊2017年4月18日：空腹血糖7.8，头昏减，乏力、口苦明显减，腰痛已，夜尿0，肢麻刺疼，苔白脉细弦。

上方增天花粉30g，7剂。

按语：患者中老年女性，糖尿病5年。初诊依据症状反应，考虑为厥阴病上热下寒并血虚水盛，处以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散；患者服药后症减并血糖降，二诊增天花粉30g生津润燥止渴。

柴胡桂枝干姜汤治糖尿病非冯老所独用，今选刘渡舟先生医案一则。

消渴病医案——刘渡舟

刘某，男，48岁。患糖尿病已3年，又有肝炎及胆囊炎病史。证见口苦口干，渴欲饮水，饮而不解渴。查尿糖(++++)。伴有胸胁满而心烦，不欲食，食后腹胀，大便稀溏，每日二三次。舌质红，苔薄白，脉弦。

柴胡14克、黄芩10克、干姜10克、桂枝10克、花粉15克、牡蛎30克、炙甘草10克。服药七剂后，口渴明显减轻，口苦消失。上方加太子参15克，又继续服用近二十剂后，诸证全部消失。

体会

《金匮要略》“消渴小便利淋病脉证并治”篇虽然未有将柴胡桂枝干姜汤专门纳入治疗消渴病范畴，但是该方证临床遭遇到的机会并不罕见。糖尿病血糖控制不良的主证，是口干、口渴而津液不足。而柴胡桂枝干姜汤属半表半里阴证厥阴病方证，陈雁黎老师认为，凡久病津液不足，有柴胡证，疲乏无力而渴者，概属本方证，慢性病口渴，疲乏甚，小便不利者，常用本方。如此看来，柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病也就理所应当。

刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”

《刘渡舟先生经验集》也写道：余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。

郝万山教授认为当“糖尿病的病人主证见到口渴，见到便溏，见到情绪低落，精神抑郁的时候，就用柴胡桂枝干姜汤，但是需要加味，增强养阴生津药的份量，加生地，玉竹，麦冬，甚至可以养肾阴，加山萸肉，养肺阴，加沙参，五味子等等，也可以加人参，气阴双补。”

糖尿病的治疗，既非一日之功，也非一招之力，经方虽好，如若“以酒为浆，以妄为常，食饮无节”，终究还是个惨淡收场。为此，唐代的孙思邈在《千金方》中已有言在先，今摘录如下并引以为戒：

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论曰：凡积久饮酒，未有不成消渴，然则大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热物无以加，脯炙盐咸，酒客耽嗜，不离其口，三觞之后。制不由己，饮啖无度，咀嚼鲊酱不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴。治之愈否，属在病者。若能如方节慎，旬月可瘳。不自爱惜，死不旋踵。方书医药实多有效，其如不慎者何？其所慎有三：一饮酒，二房室，三咸食及面。能慎此者，虽不服药而自可无他。不知此者，纵有金丹亦不可救，深思慎之。

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