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第3264原创内容一、乌梅丸我们都知道，乌梅丸是一首经方，源自《伤寒论》。仲景之所以创制乌梅丸，目的在于治疗厥阴病。经文第338条云：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”历代伤寒注疏大家皆谓此方乃厥阴之总方。以下从疾病的演变规律上看乌梅丸的方证。大体说来，六淫邪气侵袭人体，正与邪交争，由此而产生了六经病变。而六经病变有着自表到表的演变规律，在表是三阳病，在里则为三阴病。邪气自表入里，从最表的太阳病，一直深入到最里的厥阴病，即是反映了一个从实到虚、从轻到重的阴阳失调的病情演变规律。而之所以三阳病会转化为三阴病，其核心病机在于阳气的不足，导致在阳不胜阴，邪气才自阳入阴。若脾阳不足，则邪气自三阳进入太阴；若肾阳不足，则邪气又会深入到少阴；若肝不能受阳气温煦，不能疏泄调畅一身之气机，则邪气最终会进入厥阴。显然，自太阴至少阴，再至厥阴，人体阳气的虚衰程度一步一步地加重。为什么会出现厥阴病？一方面，肾阳不足，导致阳虚阴寒内盛；另一方面，肝主疏泄，中藏相火，相火生于命门而寄于肝胆。若肝不能生发疏泄之时，相火亦不得敷布，以致郁而为热，此即尤在泾所云：“积阴之下必有伏阳”。由此而造成了厥阴病寒热错杂的病机。仲景治疗厥阴病的寒热错杂，用的药方即是乌梅丸。乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、附子、花椒、桂枝、当归、人参、黄连、黄柏、蜂蜜十一味药物组成。从药性上讲，既有寒性的黄连、黄柏，也有热性的细辛、桂枝、干姜、花椒、附子，可谓寒热并用。从药味上讲，以乌梅之酸，椒、姜、桂、附及细辛之辛，黄连、黄柏之苦，人参、当归、白蜜之甘和而为一，辛甘酸苦合用，各有所得。
从功效上讲，乌梅为君，敛肝熄风；臣以附子、干姜、椒目、桂枝、细辛，辛热以助其阳，温以祛寒；黄连、黄柏之苦寒以坚其阴，清以泻热，佐以人参、当归之甘味温益脾胃，调和气血，培土升木；使以蜂蜜、米饭甘缓和中，调和诸药。全方酸收熄风，辛热助阳，酸苦坚阴，寒热温凉，温清敛补，攻补兼施，诸药配伍，调理阴阳寒热虚实，使之归复于平和。全方看似杂乱，实则严谨，其寒温并用，辛开苦降，刚柔共济，有收有发，攻补兼施，体用同调，和水火而顺阴阳，契合厥阴病“寒热夹杂，上热下寒”的基本病机。二、连梅汤清代大医叶天士在《临证指南医案》中有两则医案，一则治暑邪深入少阴而消渴；另一则则治疗暑邪深入厥阴而麻痹。案一：苏，五四，向来反胃，原可撑持，秋季骤加惊扰，厥阳陡升莫制，遂废食不便，消渴不己，如心热，呕吐涎沫，五味中喜食酸甘。肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关。胃属阳土，宜凉宜润，肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴。乌梅肉，人参，鲜生地，阿胶，麦冬汁，生白芍。方证分析：本案为素体脾胃虚弱，胃气上逆，遇秋季遭受惊扰而致病情加重。秋为清肃之令，本该收敛、下降，但遭受惊扰，则气机逆乱，反致肺金下降之性受限，不能克制肝木，故“厥阳上升而不受制”，肝乘胃，故不思饮食，肝风犯胃，灼伤胃津，故心热。秋季主燥，故肝阴、胃阴不足，故用酸甘化阴法，滋胃阴，补肝阴，乌梅、白芍合人参、麦冬养肺胃之津；合生地、阿胶则滋肝肾之阴。案二：顾，右脉空大，左脉小芤，寒热麻痹，腰痛冷汗，平素积劳内虚，秋暑客邪，遂干脏阴，致神迷心热烦躁，刮痧似乎略爽，病不肯解，此非经络问病，颇虑深劫阴，而为痉厥，张司农集诸贤论暑病，谓入肝则麻痹，入肾为渴，此其明微，议清阴分之邪，仍以养正辅之。暑热深入劫阴。阿胶、小生地、麦冬、人参、黄连、乌梅肉。方证分析：脉象空、芤均是阴液极度虚衰的征象，遇秋季燥时主令或暑耗气阴，则阴液耗伤更甚，阴虚则阳亢，热扰心神，故神志模糊，心烦不安。阴液不足，不能濡养筋脉，筋脉挛缩，发为痉厥，治疗当急补其阴，否则却成危侯，阴虚阳亢，阴液告急，当泄热以养阴，故加用黄连直泄胃火。清代大医吴鞠通在研究了叶天士的这两则医案后，把其中所用的两个处方稍做调整，命名为连梅汤，并写入了《温病条辨》一书之中。他认为：“暑邪深入少阴而消渴者或者入厥阴出现麻痹者，均可用连梅汤治疗。”吴鞠通从叶天士医案中化裁而出的连梅汤的组成为：黄连、乌梅、阿胶、生地、麦冬，共五味药。方中黄连泻火而津不烁，乌梅之酸以生津补肝体，合黄连酸苦为阴以泄热；色黑沉降之阿胶救肾水，麦冬、生地合乌梅酸甘化阴则阴亏可补；如此则泄热补阴，祛邪扶正。三、连梅饮江西名医姚荷生先生，以吴鞠通《温病条辨》连梅汤为基础，联系乌梅丸的厥阴治法，化裁一方——连梅饮，用以治疗厥阴阴阳错杂而虚热偏重者，疗效斐然。姚荷生先生的连梅饮处方为：乌梅、黄连、炮姜、生地、党参、阿胶、麦冬，共七味药。与连梅汤比较，多了两味炮姜与党参。
连梅饮：乌梅18-24g，黄连6-10g，炮姜3-6g，生地12g，党参12g，阿胶9g(烊化)，麦冬9g，水煎服，日一剂。江西中医学院的刘英锋教授分析了连梅饮的制方基础。他认为：“厥阴为病以阴阳错杂、虚风同挟寒热而内扰脏腑是其主证的发病特点，但若撇开外因的影响，就厥阴本经固有的特点来说，其阴阳错杂之中，不应以阳气偏虚为主，而是以阴血偏亏为主；其寒热同挟之中，不应以挟寒偏重，而是以挟热偏重。因为厥阴肝脏本主风木，厥阴心包又禀心火之余气，手足同经，风火相煽。故二经一气，强弱从化之后，尽管以风为主气，但到底含火较多。更何况厥阴中见少阳，通于相火，故厥阴风动，虽可同时挟寒热，但更易从火化热。又因为肝主藏血，体阴用阳，病则阴血易亏，阳气易亢；心包亦与血脉相络，病则易伤血分。更何况厥阴之经阴尽阳生，火热易长而阴血难平，因此厥阴风动更易以阴血亏虚为前提。所以验之临床，伤寒病变传至厥阴，因为外寒作用，伤阳较重，而诱导寒化相对较多，故而才有典型的乌梅丸证的形成(即阴阳错杂、虚风挟寒较重者)。但从其寒邪为病，也会动火而挟热、伤气而及血的特点上，仍可看出其中风火相煽、伤阴耗血的内在倾向；至于温热病传至厥阴，内外合热，则不只是挟热伤阴较重，简直就会热走极端，以致表现为纯阳无阴的连梅汤证(见《温病条辨》)，故阴阳错杂已较少见。唯于杂病中，不因外寒外热的主导影响，才较多地显示厥阴阴阳错杂而虚风挟热较重的固有特点，如内科之消渴、心悸，妇科之崩漏、郁冒等。若其属寒热虚实夹杂者，多与此证有关，连梅饮正是适此而生，且能在内、妇科杂病中发挥更加广泛的作用。”具体说来，姚荷生先生的连梅饮，其立法配伍是由连梅汤重用乌梅，加党参、炮姜化裁而成。其基本方：乌梅18-24g，黄连6-10g，炮姜3-6g，生地12g，党参12g，阿胶9g(烊化)，麦冬9g，水煎服，日一剂。
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全方配伍，遵循《金匮要略》第一篇关于肝虚证“补用酸，助用焦苦，益用甘味以调之”的治则，重用乌梅为君药，取其味酸，既能补其本体之脏，且又能酸敛熄风；生地、阿胶、麦冬甘凉咸润叠进，重补阴血；黄连苦寒，合乌梅则酸苦泻热；炮姜性温味焦苦，既能驱寒，又能监制养阴血药之滋腻；党参味甘益气，培土以制木，有“肝苦急，急食甘以缓之”之意。全方配合，其酸敛熄风、酸苦坚阴、辛甘助阳虽与乌梅丸同，但其侧重酸苦泻热、甘润养阴，则非乌梅丸所能及。四、从乌梅丸到连梅汤再到连梅饮——兼谈如何创制新方其一，从乌梅丸到连梅汤分析叶天士在临床治疗暑邪深入少阴而消渴，以及暑邪深入厥阴而麻痹时，肯定首先考虑到了乌梅丸。但乌梅丸显然并不对证，因为其中辛温养阳的药味太多，而甘寒滋阴的药味则颇有不足，怎么办？叶天士的方法是，取乌梅丸方义，但去方中的辛温药，再加甘寒养阴之品。具体说来，因为阴伤较重，出现“消渴”“麻痹”等症状，故要去掉乌梅丸中的附子、细辛、干姜、当归等辛温燥热伤阴之药；再加入阿胶、生地、麦冬等养阴之品，这样才能使方证相应。显然，叶天士在面对厥阴病时，是对证用方，因以阴虚为主，故不拘泥于乌梅丸原方。而化裁乌梅丸，自创一个以泄热养阴为主新方。乌梅丸为寒邪进入厥阴，既有郁热，亦有阳虚寒盛，故用附子、桂枝、细辛等温阳散寒之品；而连梅汤证乃暑邪深入，阳盛阴亏，故去辛温药而加甘寒养阴之品。连梅汤中只用乌梅丸中的乌梅和黄连，但乌梅丸的制方涵义却内涵其中。我们可以悟出，叶天士的新方既源于乌梅丸，又有所不同。新创制的连梅汤侧重于酸苦泄热、甘润养阴，其虽然可补乌梅丸养阴的不足，但是由于方中缺少辛温养阳药味，故只可用于治疗阳盛阴亏，如果用于杂病中脾胃虚寒证，则嫌药物过于寒凉有碍中焦阳气。其二，从连梅汤到连梅饮姚荷生先生之所以要化裁连梅汤，源于连梅汤虽然有酸苦泻热、酸甘化阴之功，但因缺少辛甘化阳之力，故仅能适用于暑热深入少阴、厥阴而纯属虚热的“消渴”、“麻痹”之证。若应用连梅汤治疗一些邪入厥阴的杂病，特别是挟有虚寒时，则嫌其寒凉碍中。由此，姚荷生先生在连梅汤的基础上，加了炮姜和党参，于酸甘之中佐以辛甘，大剂凉药之中辅以微温之品，则有养阴而不碍阳，清热兼能制寒的特点。显然，连梅饮的特点就是：养阴而不碍阳，清热的同时能制寒，这也完全符合张景岳所说的“阴得阳助，则泉源不竭”之意。这是本方之所以创制的独到之处。另外，姚荷生在连梅饮中重用乌梅，这也与连梅汤大有不同。所谓酸药轻用生津，重用乃能熄风。故二方之差异已不仅是药味之多少，而实有立法之分别。我的思考是，连梅饮其实也可以看作是乌梅丸的化裁方。取乌梅丸中的乌梅、黄连、党参、炮姜（原方用的是干姜），再加几味养阴的中药：麦冬、生地、阿胶。其三，灵活应用乌梅丸综上分析，连梅汤与连梅饮的用方思路各有不同，且都可补乌梅丸之不及，这为我们深入理解乌梅丸，并且在临床上对证加减化裁乌梅丸提供了可行的思路和方向。大体说来，乌梅丸中不妨先取出乌梅与黄连，这是治疗厥阴病的核心药味。然后根据具体病证来决定补充哪类药味：若阳盛阴亏则加麦冬、生地、阿胶，即成连梅汤；若阳虚阴盛则加附子、干姜、细辛、川椒、肉桂等； 若阴阳两虚，则既用养阴药味，亦用养阳药味； 若兼郁热，则加苦寒药味，如黄柏； 若以阴虚为主，兼略有阳虚，则既加养阴药味，又稍佐炮姜、党参，即成连梅饮； 若暑邪深入厥阴，导致土败木乘之候，可取乌梅丸中的乌梅、川椒、干姜、黄连、党参，并加半夏、黄芩、白芍、枳壳，即能调节肝脾平衡，用于治疗土败木乘、寒热错杂及厥阴乘犯阳明的病机，如此即成椒梅汤。我在临床上应用此方时，往往重用乌梅，用于治肝脾失调诸症，可谓切中病机，疗效甚高。
其四，创制新方的途径从经方中减去几味药，从而创制出一个新方，这是一种极为高明的创制新方的途径。比如，宋代大医钱乙自金匮肾气丸中去掉附子和肉桂，创制了六味地黄丸；再如，三拗汤即是从麻黄汤中去桂枝而成，等等。在化裁经方的同时，除了减味之外，亦当有所加减变化。比如，《宣明论》的三一承气汤、《医学发明》的三化汤、《瘟疫论》的承气养营汤、《伤寒六书》的黄龙汤，都是从经方承气汤中化裁而出。特别是吴鞠通对于承气汤的化裁更是青出于蓝而胜于蓝。他结合温病特点，加减化裁承气汤而创制了八个新方，即牛黄承气汤、导赤承气汤、护胃承气汤、承气合小陷胸汤、宣白承气汤、桃仁承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤等，变伤寒方为温病所用。我们要想更高效地理解这些药方，不妨细细体味历代医家化裁经方创制新方的思路，这对于提升我们自己的临床水平也极有好处。
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